Obezite cerrahisinin dünü, bugünü ve yarını

Obezite cerrahisinin dünü, bugünü ve yarını


Sitemiz  Obezite Uzmanı Op. Dr. Murat Üstün, günümüz koşullarında artan obezite oranlarına bağlı olarak obezite cerrahisinin tarihçesini ve gelecek vizyonunu açıklıyor.

“Bu tip cerrahinin metabolik özellikleri ile ilgili daha fazla veri toplandıkça, cerrahlar için bu cerrahi tipinin geleceği daha da heyecan verici olmaktadır. Bununla birlikte, bu yeni bir branş değildir ve geçmişten öğrenilebilecek dersler vardır. Bu makalede, bariatrik cerrahinin günümüzdeki durumu incelenecek ve geldiği yol gözden geçirilerek geleceğe bir bakış denemesinde bulunulacaktır.

Günümüzde tüm dünyada yaygın bir obezite ve Tip II Diabet salgını yaşıyoruz. Bariatrik cerrahi 60 yıldan uzun süredir uygulanmasına karşın, ancak yenile geniş ölçekte ilgi görmeye başlamıştır. Obezite cerrahisinin faydalı rolü, sadece anlamlı kilo kaybı sağlamakla kalmamakta, neredeyse her organın fonksiyonlarında anlamlı düzelmelere yol açmaktadır. Tip II diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, uyku apnesi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, artrit ve reflü gibi hastalıklarda radikal düzelmeler uzun süredir bilinmektedir.

Daha güncel çalışmalarda ise, böbrek parametreleri, kalp fonksiyonları ve hatta mental yeteneklerde dahi düzelmeler dikkati çekmektedir. Bunun da ötesinde, bariatrik cerrahinin mortaliteyi azalttığı (1) ve kadınlarda kanser oranlarını azalttığı konusunda (2) kanıtlar saptanmıştır. Son 20 yılda bariatrik cerrahi, laparoskopik cerrahinin gelişimine paralel olarak kendini yenilemiş, ameliyatların güvenlik profilleri belirgin şekilde düzelmiştir. Böylece giderek artan oranda, obeziteyle ilişkili geniş bir medikal hastalıkla ilişkili düzelmelerdeki rolü incelenebilir olmuştur.

Bariatrik Cerrahinin Bugünü

2008’de tüm dünyada toplam 4680 bariatrik cerrah tarafından 344221 bariatrik ameliyat gerçekleştirilmiştir. Bunların 220000’I ABD ve Kanada’da 1625 bariatrik cerrah tarafından yapılmıştır. En fazla uygulanan prosedürler laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (% 42.3), laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (% 39.7) ve laparoskopik sleeve gastrektomidir. (% 4.5) (3). Tahmin edileceği gibi Asya biraz geriden gelmektedir. (4) 2004 ile 2009 arasındaki 5 yıllık periodda Asya’da uygulanan prosedürlerin sayısı 381’den 2091’e çıkmış, yani 5.5 kat artmıştır. Bu periodda laparoskopik sleeve gastrektomi % 1’den % 24.8’e, laparoskopik gastrik bypass ise % 12’den % 27.7’ye yükselmiştir. Aksine, mide kelepçesi ve mini gastrik bypass oranları % 44.6’dan % 35.6’ya ve % 41.7’den % 6.7’ye gerilemiştir. Azalan sayılara ragmen, laparoskopik ayarlanabilir mide bandı Asya ülkelerinde hala en sık uygulanan prosedürdür. Bunu laparoskopik gastrik bypass izlemektedir.

Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass muhtemelen altın standart bariatrik prosedür olmakla birlikte, laparoskopik sleeve gastrektomi de hızla popülarite kazanmaktadır. Kısa dönem kilo kaybı sonuçları gastrik bypasstan hiç de aşağı kalmamaktadır ve daha güvenli bir operasyondur. Bu nedenle, uygun hastalarda laparoskopik sleeve gastrektomi çekici bir alternative haline gelmiştir. Barrett özofagus ile birlikte veya tek başına, ağır gastroözofageal reflü (sıklıkla bir mide fıtığı ile beraberdir) laparoskopik sleeve gastrektominin tek kesin kontrendikasyonudur. Uzun vadede bu metodun kalıcılığı ile ilgili bazı tartışmalar vardır.

Biliopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal switch (DS) gibi diğer metodlar da uygulanmaya devam edilmektedir. Ancak bu metodlar sadece belli merkezlerde ve hevesli cerrahlarca uygulanmaktadır. Mevcut endoskopik prosedürler içinde mide balonu tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olan tek yöntemdir. Bununla birlikte, geçici bir seçenektir ve tedavi süresi 6 aydır. Bu sürenin sonunda balon çıkarılmaktadır. Özellikle daha güvenli cerrahi uygulamak için kiloyu bir miktar azaltmak amacıyla kullanımı genel kabul görmektedir.

Bariatrik Cerrahinin Dünü

Bariatrik cerrahinin geçmişine hızlıca bir göz atmak, prosedürlerin temel olarak üç hatta geliştiğini gösterecektir. Kalori alımı ile ilişkili olanlar (restriktif, kısıtlayıcı prosedürler), emilimle ilişkili olanlar (malabsorbtif prosedürler) ve bu yaklaşımların kombinasyonları.. Bu prosedürlerden bazıları başarılarını sinirsel ve hormonal değişiklikleri de tetikleyerek sağlamaktadır ve bu konuda ancak yenile derinlemesine çalışılmaya başlanmıştır.

Saf Malabsorbtif Prosedürler:

Jejunoileal bypass: 1954’de AJ Kremen ve arkadaşları tarafından bildirilen, ilk bariatric prosedürdür. (5) Bu prosedürün farklı modifikasyonları denenmiştir. Tatminkar kilo kaybına ragmen, ağır malabsorbsiyon nutrisyonel problemlere neden olduğundan jejunoileal bypass artık kabul edilebilir bir bariatrik prosedür değildir. (6)

Kombine Restriktif ve Malabsorbtif Prosedürler:

Saf malabsorbtif prosedürlerdeki problemler, mide kapasitesinde kısıtlama ile değişik derecelerde malabsorbsiyonu birleştiren çok sayıda combine prosedürün geliştirilmesine neden olmuştur. Bu kombinasyon kilo kaybı sağlamada sadece emilim bozukluğuna bel bağlanmasını azaltmıştır. Gastrik bypass, biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch bu düşünce ile geliştirilmiştir.

Gastrik Bypass: İlk gastrik bypass Mason ve Ito tarafından 1967’de Iowa üniversitesinden bildirilmiştir. (7) İzleyen birkaç onyılda çeşitli modifikasyonlar günümüzde bildiğimiz Roux-en-Y gastrik bypassın geliştirilmesi ile sonuçlanmıştır. Başlangıçta fundusun üst seviyelerine transvers olarak yapılan loop bypass safra reflüsü nedeniyle terkedilmiştir. Bununla birlikte, Ruthledge tarafından geliştirilen ve küçük kurvaturdan oluşturulan daha uzun bir gastrik poş ile gerçekleştirilen mini gastrik bypass (MGB) (8), loop bypassın geri dönüşünü sağlamıştır.

Sıklıkla uygulandığı şekliyle proksimal Roux-en-Y gastrik bypass az miktarda malabsorbsiyona yol açar. Varyantı olan distal gastrik bypass ise daha fazla malabsorbsiyonla etki eder. Bununla birlikte, distal gastrik bypassın proksimale üstünlüğü olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur. (9) Distal Çok Uzun Roux-en-Y gastrik bypassın tatminkar orta vadeli sonuçları bildirilmektedir. (10). İlk Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass Wittgrove tarafından 1994’de bildirilmiştir. (11). O günden bu yana, laparoskopik yaklaşım tercih edilen metod haline gelmiştir.

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch: Bu prosedürler, bazı hastaların gastrik bypassla yeterli kilo verememeleri ve bazılarının da yıllar sonra geri kilo almaları gerçeğinden hareketle geliştirilmiştir. Daha agressif bir procedure ihtiyaç duyulmuştur. Scopinaro ilk BPD deneyimini 1979’da paylaşmıştır. (12) Bu operasyon distal gastrektomi ve proksimal mide ile ince barsak arasında sindirim sisteminin devamlılığını sağlayacak bir anastomozdan oluşmaktadır. Dr.Hess bu operasyonu uygulamaya başladığında marginal ülserin bu prosedürün bir sorunu olduğunu görmüştür.

Duodenogastrik reflüsü olan hastalarda DeMeester tarafından uygulanan (13) duodenojejunal anastomozdan ilham alarak, Hess dünyada ilk duodenal switch operasyonunu gerçekleştirmiş (14) ve BPD-DS uygulanan 440 hastalık serisini 1998’de yayınlamıştır. Gastrektomi arkada küçük kurvaturda bir sleeve bırakacak şekilde yapılmaktadır. Bu, duodenumla ince barsak arasında bir anastomozu mümkün kılmaktadır. Gagner ilk laparoskopik duodenal switch ameliyatını gerçekleştirmiş ve deneyimlerini 2000 yılında paylaşmıştır. (15) Kombine restriktif ve malabsorbtif prosedürler arasında BPD ve DS daha fazla malabsorbsiyonu kullanırlar ve bu nedenle hem daha fazla, hem de daha kalıcı kilo kaybı sağlarlar. Bununla birlikte, daha fazla kilo kaybı avantajı, daha fazla morbidite ve mortaliteyi de beraberinde getirir. Bu operasyonların teknik olarak oldukça güç olmaları ve yüksek risk oranları neden yaygın kabul göremediklerini açıklamaktadır.

Mini (Omega Loop) Gastrik Bypass: Gastrik bypassı daha güvenli hale getirme amacıyla Ruthledge daha uzun bir mide poşu ve yaklaşık 200. Cm’den loop gastrojejunostomi içeren MGB operasyonunu geliştirmiştir. İlk MGB’yi 1997’de yapmış ve 1024 hastadan oluşan geniş serisini 2001’de yayınlamıştır. (8). Başlarda öne sürülen safra reflüsü ve kanser riski iddiaları, tüm dünyada yaygın olarak uygulanan binlerce prosedürden sonra geçersiz hale gelmiş gibidir. (17-19)

Yukarıdaki kombine prosedürlerin tümü, küçük ama anlamlı bir morbidite ve mortalite dışında, istenmeyen nutrisyonel bozukluklar da içerir. Bu durum, cerrahları daha güvenli alternatifler aramaya itmiştir. Vertikal banded gastroplasti, ayarlanabilir silicon mide bandı, sleeve gastrektomi gibi saf kısıtlayıcı yöntemler bu kaygılardan kaynaklanmıştır.

Saf Kısıtlayıcı Prosedürler:

Çene Kilitleri: 1977 gibi erken bir tarihte Rodgers ve arkadaşları tarafından 17 hastalık bir seriyle yayınlanan bu yöntem, ilk saf kısıtlayıcı prosedürdür. (20) Ancak bu prosedür kilo geri alımı ve hasta uyumu sorunu nedeniyle asla yaygın kullanım bulmamıştır.

Vertikal Banded gastroplasti: Gastrik bypass kadar etkili ancak daha az yan etkisi olan etkili bir kısıtlayıcı yöntem arayışı Mason’un gastroplastiyi geliştirmesine yol açmıştır. (21) Değişik denemeler ve modifikasyonlardan sonra Mason ilk deneyimlerini 42 hastalık bir seri ile 1982’de paylaşmıştır. (22) Bandla ilgili problemler, stapler hattının ayrılması, bu prosedürün revize edilmesinin güçlüğü gibi nedenlerle artık uygulanmamaktadır.

Ayarlanabilir Mide Bandı: VBG ile yaşanan problemler ayarlanabilir mide bandının geliştirilmesine neden yol açmış, Kuzmak tarafından ilk gastrik band vakası 1990’da yayınlanmıştır. (23) Sonraki yirmi yılda bu operasyon pek çok modifikasyon geçirmiş, açık yöntemden laparoskopiye, perigastrik teknikten pars flaccida tekniğine geçilmiş ve bandın nitelikleri (yüksek yerine alçak basınç, dar yerine geniş) değiştirilmiştir.

Bu yöntemin teknik olarak kolay olması, düşük perioperative mortalite nedeniyle hasta tarafından daha az invaziv ve geri dönüştürülebilir bir operasyon olarak görüldüğü için hasta uyumunun yüksek olması gibi nedenlerle dünya çapında en çok uygulanan bariatrik operasyondur. Uzun vadede ise çok sayıda kötü sonuç bildiren yayın vardır. (24-26) Bazıları ise halen iyi deneyimlerini bildirmektedir. (27) Uzun vadeli kalıcı bir operasyon için umutsuz arayışları cerrahları gastrik bandla kombine yeni metodlar geliştirmeye itmiştir. Banded bypass ve sleeve bunlardandır (28-29), fakat sınırlı kabul görmüştür. Çok çok az cerrah ise banded duodenal switch uygulamaktadır. (30)

Magenstrasse ve Mill Prosedürü: Johnston (31) ve arkadaşları bu operasyonu geliştirerek, vertical banded gastroplasti ve ayarlanabilr gastrik bandla ilişkili problemlerin üstesinden gelmeye çalışmıştır. Fakat başarısız kilo kayıplarından dolayı prosedür yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Son yayınlarında (32) grup ilk yılda % 63 excess weight loss sağladıklarını ileri sürse de, bu noktanın ilerisinde daha fazla kilo kaybı sağlanamamakta ve bazı hastalar kilo almaktadır. Bu yayında araştırmacılar prosedürlerini Roux-en-Y gastrik bypassla kombine ederek modifiye etmişlerdir. Diğerleri farklı bir modifikasyon denemiştir. (33). Günümüzde bu prosedür laparoskopik sleeve gastrektomi tarafından altedilmiş gibi görünmektedir.

Sleeve Gastrektomi: Sleeve gastrektominin tarihçesi kademeli bir evrim sürecidir. İlk sleeve gastrektomi muhtemelen Hess tarafından duodenal switch prosedürünün bir parçası olarak uygulanmıştır. (14). Gagner ve ekibi (34) bu yöntemin laparoskopik olarak uygulanabilirliğini 2001’de yayınlamıştır. Sleeve gastrektomi BPD/DS için yüksek risk grubu hastalarda ilk basamak olarak uygulandığında alınan iyi sonuçları takiben giderek artan bir Kabul görmüştür. (35-36) Kirk’in fare deneyleri (37) ve Tretbar’ın gastrik plikasyon deneyleri (38), sleeve gastrektomi ve gastrik plikasyonun gelişiminde bir rol oynamış olabilir. Günümüzde sleeve gastrektomi tek başına bir prosedür olarak Kabul görmüş olmakla birlikte, gastrik plikasyon henüz deneysel bir yöntem olarak değerlendirilmektedir. (39-40)

Bariatrik Cerrahinin Geleceği

Saf malabsorbtif prosedürler ölmüştür ve baskın olarak malabsorbtif olan combine prosedürler yeterince destek görmemektedir. Diğer yandan, baskın restriktif combine veya saf restriktif prosedürler giderek daha popular hale gelmektedir. Hastalar ve cerrahlar arasında, daha az kilo kaybı bedeline karşılık olsa bile, daha az riskli operasyonlara artan bir eğilim gözlenmektedir. Bariatrik cerrahini gelişimi daha güvenli seçeneklere doğru olacak gibidir. Ancak kısa vadede güvenli gibi görünen prosedürlerin uzun vadede öyle olmayabileceği de unutulmamalıdır. Mide bandı bu kategoride değerlendirilebilir.

Laparoskopik sleeve gastrektomi ve mini gastrik bypass anlamlı şekilde güven vermektedir. Daha güvenli ve iyi prosedürlerin geliştirilmesi obezitenin ve mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasını gerektirmektedir. İştah ve doymayı belirleyen nöral ve hormonal yolların daha iyi aydınlatılması bize sadece cerrahiyi daha iyi planmada değil, daha iyi ilaç tedavilerinin geliştirilmesinde de faydalı olacaktır. Obezite büyük bir halk sağlığı problem olduğu için, siyasi otoritelerin konuya günümüzdekinden çok daha fazla önem vermesi ve kaynak ayırması gerektiği açıktır.”

DİĞER HABERLER

Murat Üstün

Murat Üstün

Genel Cerrahi & Obezite ve Metabolizma Cerrahisi Uzmanı

Yorum Bırak

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir